Врачебная практика

Михаил Пальцев Ректор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

От характера подготовки руководителей здравоохранения во многом зависит успешность научного обеспечения реформы, управляемость системы здравоохранения в целом. Об этом свидетельствует анализ сложившихся в стране условий реализации кадровой политики в здравоохранении.

Статистика и задачи

В 2004 г. в системе Минздравсоцразвития РФ работало 609,04 тыс. врачей и 1,379 млн. специалистов со средним медицинским образованием. Насыщенность отрасли медицинскими специалистами составляет 66,5% от всех работников здравоохранения. Ежегодный средний прирост работающих в последние годы в здравоохранении  2,7%. За период с 1996г. по 2003г. численность врачей увеличилась на 1,5%, число среднего медицинского персонала сократилась на 6,6%. Ежегодная убыль сестринского персонала составляет 0,7%.

Введение в 1995 году двух- и трехсторонних контрактов между специалистом, вузом и работодателем не в полной мере заменило государственное распределение. В утвержденной Правительством РФ Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ перед Минздравом РФ поставлены следующие основные задачи по кадровому обеспечению отрасли:

¤ подготовка специалистов по новым направлениям;

¤ реорганизация системы планирования и распределения кадрового потенциала;

¤ распространение практики формирования целевых заказов и договоров на подготовку специалистов;

¤ совершенствование оплаты труда и социальной защиты работников здравоохранения.

Новые разработки

В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа базовых специальностей вузовской подготовки, создаются условия для более широкого использования новых специалистов в практическом здравоохранении. Поэтому необходима разработка нормативов, учитывающих ресурсные возможности здравоохранения по удовлетворению потребности населения в медицинской помощи. В связи с тем, что планирование кадров основывается на перспективных нормативах, при их разработке должны быть учтены ожидаемые (в результате реформирования системы) изменения организационных основ практически всех разделов здравоохранения: внебольничной помощи в связи с переходом на систему общей врачебной практики, изменением роли и соответственно численности специалистов поликлиники; скорой медицинской помощи в связи с интеграцией неотложной помощи в систему общей практики; больничной помощи в связи с дифференциацией больничной помощи по интенсивности лечебно-диагностического процесса с формированием учреждений (отделений) краткосрочного пребывания (дневных стационаров), долговременного пребывания, учреждений медико-социальной помощи, хосписов, стационаров на дому. С 1994 года, в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан, проводится сертификация медицинских и фармацевтических специалистов. За этот период сертификаты получили 73,6% врачей. В последние годы также резко повысилась заинтересованность специалистов в получении квалификационных категорий. Традиционная система повышения квалификации специалистов вполне обеспечивает потребность отрасли.

Проблемы и кадры

В связи с реализацией Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ стала необходимой проработка на общегосударственном уровне ряда проблем связанных с подготовкой кадров:

¤ введение в программы повышения квалификации руководящих работников вопросов, отражающих современные походы к решению кадровых проблем (аттестация, сертификация, повышение квалификации, основы медицинского законодательства и др.);

¤ с целью обеспечения кадрами лечебно-профилактических учреждений, в первую очередь, расположенных в отдаленных и сельских районах, более широко заключать контракты с выпускниками вузов и средних учебных заведений, а также использовать их целевую подготовку;

¤ унифицировать деятельность аттестационных комиссий на основе требований Минздравсоцразцития РФ в части использования единых на всей территории страны контрольных (тестовых) заданий и выдачи удостоверений единого образца;

¤ работу аттестационных комиссий тесно увязать с повышением квалификации специалистов. Система последипломного образования, как и вся высшая медицинская школа, переживает непростые времена. Основные принципы, которыми должны будет руководствоваться высшая медицинская школа и вообще система высшего образования в XXI веке  это:

¤ осознание приоритетности образования (образование для всех);

¤ непрерывность образования ;

¤ гуманистическая ценность образования;

¤ развитие новых педагогических технологий (акцент на активность студента, врача на протяжении всей жизни и стимулирующее управление).

Медицинские кадры здравоохранения являются главным ресурсом, способным многократно повысить эффективность деятельности всей системы здравоохранения в целом.

Сертификат специалиста

С 1993 г. после выхода «Основ законодательства по охране здоровья граждан» документом, который разрешает выпускнику вуза заниматься профессиональной деятельностью, признан сертификат специалиста. Прошло 10 лет. Каждый четвертый врач РФ до сих пор не имеет сертификата! Врачебные категории существуют уже не годы, а десятилетия. Однако более 30% врачей не имеют категории! Последние 10 лет не только в нашей стране, но и во всем мире наметилась тенденция к глобализации, что повлекло за собой следующие процессы:

¤ миграцию кадров;

¤ кадровый дисбаланс в подготовке врачебного и сестринского персонала;

¤ чрезмерно узкую специализацию врачебных кадров. Ни одна страна сегодня не позволяет себе иметь более 100 специальностей;

¤ необоснованное увеличение количества вузов. Любому вузу, даже самому престижному, требуется 10-15 лет, чтобы начать готовить настоящих специалистов.

В нашей стране один и тот же документ  сертификат специалиста  получают интерн (годичная подготовка), ординатор (двухгодичная подготовка), аспирант (трехгодичная подготовка), практикующий врач со стажем 15-20 лет. А что означает получение сертификата после годичной подготовки? Человек может занять, в соответствии с «Основами законодательства по охране здоровья граждан», фактически любой врачебный пост!

Усилия представителей высшей медицинской школы в системе последипломного образования должны быть направлены на качественную теоретическую и практическую подготовку специалистов.

Система усовершенствования знаний

Сегодня отсутствует какая-либо система направления органами практического здравоохранения специалистов на усовершенствование знаний и повышение квалификации раз в пять лет. Редко можно встретить ссылки на внедрение в учебный процесс клинических рекомендаций на основе решений тех конференций и съездов, которые проходят по той или иной специальности. В ведущих вузах Великобритании, Канады, Соединенных Штатов Америки клиническими рекомендациями врач обеспечивается два раза в год. Ведь именно они предназначены для принятия решения у постели больного, имеют единый формат, содержат перечень лекарств с указанием частоты развития побочных эффектов, то есть то, чем врач должен руководствоваться.

Подготовка к самостоятельной деятельности, осуществлению первичной неспециализированной врачебной помощи  основная цель обучения в интернатуре. В интернатуре на лекции и семинары учебными планами предусмотрено 120 часов. Кто и как, особенно в условиях городской интернатуры, использует эти 120 часов? Раньше за вузами было закреплено методическое консультирование и руководство. Но сегодня этого нет. Кроме этого, в системе подготовки в городской интернатуре должен быть сформирован социальный заказ на подготовку интернов по специальности. Циклы общего усовершенствования нужно сделать обязательными для интернов, и они за год обучения должны проходить эти циклы, получая знания, необходимые для врача, который начинает практическую деятельность. Также нужно прийти к какому-то консенсусу в отношении документа  сертификата для лиц, окончивших интернатуру. В сертификате должно быть обязательно написано: «интернатура». Тот статус, в котором находится клинический интерн, не позволяет ему осуществлять врачебную деятельность. Парадокс: человек, с одной стороны, должен учиться врачеванию, а по статусу, который он сегодня имеет, не может этого делать.

Нужно придать клиническому интерну статус врача-стажера, как это сделано во всем мире, и обязательно ввести в итоговые документы интернатуры количественные критерии (число операций, манипуляций, процедур, освоенных за период обучения и подтвержденных документально). До тех пор, пока интерн не достигнет этих показателей, он не может быть допущен до аттестации. И интернатура или резидентура (как за рубежом) может продолжаться для него три, четыре, пять лет и более.

Количественные показатели должны определить специалисты и профессиональные ассоциации. Если этого не сделать, мы вынуждены будем принимать в практическое здравоохранение людей без надлежащей практической подготовки. Нам нужно новое поколение квалификационных характеристик специалистов. Необходимо определиться в отношении стандартов, включив в них именно количественные критерии. Необходима разработка новой модели взаимоотношений, регламентирующих рациональное использование специалистов отрасли, подготовленных как за счет средств федерального бюджета, так и регионального бюджета на контрактной основе.

Медсестры

Развитие системы подготовки среднего медицинского персонала отличается дифференциацией направленности их подготовки, созданием факультетов высшего сестринского образования, и вместе с тем, значительным отставанием подготовки среднего персонала от темпов подготовки врачей, что во многом сдерживает необходимую оптимизацию системы медицинской помощи населению страны.

В отрасли постоянно совершенствуется работа, направленная на дальнейшее развитие системы среднего медицинского образования и рациональное использование специалистов сестринского дела. Успешно реализуются мероприятия по выполнению «Доктрины среднего медицинского и фармацевтического образования», отраслевой «Программы развития сестринского дела в РФ» с учетом региональных особенностей.

В настоящее время система профессионального образования обеспечивает дифференцированную подготовку сестринских кадров в зависимости от потребности населения, роста услуг и гарантирует соответствующую квалификацию и компетентность в решении профессиональных задач.

Около 450 государственных и муниципальных средних специальных учебных заведений обеспечивают подготовку и переподготовку средних медицинских работников. Подготовка медицинских сестер с высшим образованием организована более чем в 30 высших учебных заведениях системы Минздравсоцразвития. Сформирована многоуровневая система подготовки специалистов сестринского дела, включающая следующие уровни: начальный, базовый, повышенный и высшее сестринское образование. В перечень специальностей начального профессионального образования введена специальность «Сестринское дело», квалификация  «младшая медицинская сестра по уходу за больными». В то же время, проведенные в 11 субъектах РФ исследования затрат рабочего времени медицинской сестры в реальных условиях учебы лечебно-профилактических учреждений, показали, что более 30% рабочего времени тратится на выполнение вспомогательных работ, не требующих сестринской квалификации. Проблемы качества медицинской помощи не в последнюю очередь связаны с качеством оказываемой пациентам сестринской помощи. В связи с этим представляется важным выработка направлений совершенствования сестринской деятельности за счет:

¤ привлечения в систему специалистов, получивших современное образование. При этом возрастут финансовые вложения в переподготовку специалистов, не имеющих образования, соответствующего новым требованиям;

¤ эффективного использования профессионального потенциала медицинских сестер;

¤ определения профессиональных требований и ответственности сестринского персонала, расширения профессиональной компетентности в плане увеличения их профессиональной самостоятельности.

Медицинские школы

Нахождение медицинских институтов, средних медицинских учебных заведений и лечебных учреждений, на базе которых осуществляется обучение будущих врачей и специалистов среднего звена, в одном ведомстве  Министерстве здравоохранения и социального развития  способствует осуществлению тесной связи обучения с задачами здравоохранения.

Создается ряд преимуществ при решении важных вопросов подготовки врача и медицинской сестры: обеспечение медицинских высших и средних учебных заведений научно-педагогическими кадрами, подготовкой которых руководит Министерство здравоохранения и социального развития; развитие научно-исследовательской работы в высших медицинских учебных заведениях в тесной связи с работой, проводимой в медицинских научно-исследовательских институтах; подготовка врачей и сестер в зависимости от потребности органов здравоохранения и ряд других.

Таким образом, высшая и средняя медицинские школы, как показала история их становления и развития, немыслимы без практического здравоохранения, являются фактически его составной частью, причем во многом определяющими, ибо система здравоохранения имеет четыре составные части - высшую медицинскую школу, среднюю медицинскую школу, практическое здравоохранение и медицинскую науку. Только при их пропорциональном развитии может быть достигнут успех в деле организации медицинской помощи населению.

На органы государственного управления высшим профессиональным образованием ложится все более сложная задача координации правового и экономического режима деятельности вузов, создания и развития системы их жизнеобеспечения, в том числе и мониторинга качества медицинского образования. В этом плане одним из важнейших направлений является развитие и совершенствование разработанной на государственном уровне системы аттестации и аккредитации вузов. Тесно сопрягаясь с процессом лицензирования, данная система постепенно превращается в основную форму государственно-общественного механизма воздействия на уровень и качество продукции медицинских вузов и выполняет одну из важнейших функций  государственного регулирования формирования кадров, способных реализовать «Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в РФ».