С опытом прошлого - шагнуть в будущее

Владимир Черкасов Ректор Пермской государственной медицинской академии

Модернизация образования в медицинском вузе  проблема не новая. Самым важным здесь представляется то, что реформы в медицинском образовании накладываются на существенное перепланирование всей системы охраны здоровья населения и наиболее радикально  в разделе организации оказания медицинской помощи. В этих условиях перед образовательными медицинскими учреждениями в полной мере встала задача подготовки специалиста, способного обеспечить высокое качество медицинской помощи при максимально возможной «оптимизации» материальных затрат. Именно последнее условие легло в основу формирования новой концепции организации первичной медико-санитарной помощи и поставило перед вузами конкретную задачу: обучать врачей общей практики (семейных врачей) при повышении качества подготовки специалистов в рамках существующих медицинских специальностей (лечебное дело, педиатрия, стоматология, медико-профилактическое дело, сестринское дело).

Найти решение

Если включить собственный студенческий опыт, то промежуток наблюдения за медицинским образованием приближается к 50 годам. И в течение всего этого времени постоянно что-то менялось: субординатура на шестом курсе то вводилась, то от нее отказывались; много раз менялись продолжительность и время изучения отдельных медицинских дисциплин, система аттестации и т.д. Плохо это или хорошо? Наверное, хорошо, потому что объем медицинской информации постоянно возрастал, и образовательная система просто обязана была искать наиболее эффективные варианты обучения. В шестидесятые годы мы овладевали умениями и навыками вне программных занятий  на дежурствах в клиниках, в свое свободное время. Да, нам тогда разрешалось даже самостоятельно оперировать при контроле ответственного хирурга из-за плеча, а движущим мотивом был личный интерес каждого  овладеть профессией.

В последующем введение субординатуры упорядочило процесс обучения. Она существовала до середины девяностых годов, пока было «обязательное распределение». Группы субординаторов согласовывались для больниц, куда могли потребоваться начинающие хирурги. Следует здесь же отметить, что «распределение» выпускников позволяло лишь укомплектовать лечебные учреждения кадрами и почти не влияло на закрепление кадров на территории. Субординатура как ступень подготовки специалиста исчерпала себя в момент отмены распределения. Более того, ее сохранение играло уже отрицательную роль, закрывая дорогу выпускнику во все другие специальности.

ри самостоятельном поиске места работы, особенно на начальном этапе, возникло много и объективных и субъективных проблем. Желание соискателя, направление подготовки и наличие вакансии не всегда совпадало. В этих условиях уже сформировавшиеся требования по подготовке врача по специальности, но без специализации внутри этой специальности оказались своевременными. Такой подход обеспечил вполне удовлетворительную укомплектованность специалистами, за исключением глубинных сельских участковых больниц. Определилась и оптимальная потребность в кадрах, просчитанная совместно с управлением здравоохранения. Об эффективности этого прогнозирования свидетельствуют такие цифры: по мере сокращения приема мы остановились на уровне 500-550 человек. Среди поступивших на первый курс жителей г. Перми и области всегда было 50-65%, а с 1998 года 70-75% . И вот цифры «возврата» в медицину. Из 599 выпускников 2001 года через год сдавали экзамены по программе интернатуры 468 (78%), в 2002 году  78%, в 2003  72%. Таков показатель количества молодых специалистов, оставшихся практиковать в Перми. Уехавшие в Кировскую, Свердловскую области, пограничные районы Удмуртии, республику Коми интернатуру проходили там.

Нельзя, конечно, утверждать, что все выпускники медицинских вузов идут работать по специальности. Более того, практикующие врачи с хорошим опытом работы уходят из медицины. Конечно, не массово, иногда оставаясь официально в штате больниц на ?  ? ставки. Не удалось пока создать и массовой службы врача общей практики. Из более чем 150 подготовленных специалистов «семейными врачами» работают около 1/3. Представляется в этом отношении правильной позиция Областного управления здравоохранения, формулирующего первостепенной задачу создания достойных условий работы и жизни, формирующих интерес врача к этому виду деятельности. Если это удастся сделать, проблемы подготовки специалистов в области медицины будут решены. И пока главным остается все-таки вопрос не о количестве медицинских работников высшего звена, а о качественной квалификации востребованного специалиста. С этих позиций, на мой взгляд, должны разрабатываться реформы и в здравоохранении, и в медицинском образовании.

Фактор значимости

В последнее десятилетие совершенствование образовательного процесса коснулось не только содержания, но и формы. И это очень важно. Традиционная система обучения студентов базировалась на трех составляющих: учебная программа и ее методическое обеспечение, учебная дисциплина студента и личность преподавателя. И сегодня эти факторы не потеряли своей доминирующей роли, однако, в каждом из них появились свои особенности, присущие современности. Известно, что важнейшую роль в обеспечении качества образовательного процесса в вузе играет преподаватель, и, прежде всего, заведующий кафедрой. От его педагогической и профессиональной эрудиции зависит и качество программно-методического обеспечения, и учебная дисциплина и творческая атмосфера, без которой обучение и воспитание врача невозможно. В нашем вузе в этом направлении сделано достаточно много. В заключении аттестационной комиссии 1994 года отмечалось, что 28 кафедр из 75 (37,3%) возглавляют доценты, кандидаты медицинских наук. Сегодня картина другая: из 72 кафедр только 13 (18%) возглавляются доцентами, трое из которых уже подготовили докторские работы, а двое приступили к выполнению. Среди докторов наук 22,4% в возрасте до пятидесяти лет. Появилась и новая тенденция  заведование клиническими кафедрами докторами наук и крупными руководителями из практического здравоохранения. Сам по себе этот факт отрадный, значимый с научно-практической точки зрения, позволяющий решать многие организационные вопросы обеспечения учебного процесса на кафедре в непростых экономических условиях. Однако, как правило, нужно время для осознания руководителем кафедры значимости учебно-методического обеспечения работы кафедры. Нужно отметить, что этот период на практике оказывается достаточно коротким, особенно при активной работе учебного отдела ректората. Что касается кадрового состава преподавателей, то в последние годы ситуация в целом по вузу стабилизировалась. 84,6% штатных преподавателей имеют ученые степени, а 93,6% штатной численности преподавателей постоянно укомплектованы.

Дисциплина  прежде всего

Удивительно, но остается фактом легкомысленное представление некоторых студентов о том, что программа обучения может быть освоена в кратчайшие сроки, в процессе только самостоятельной работы или «краткосрочных отработок» пропущенных практических занятий. Не сыграли положительной роли «разговоры» о «свободе» выбора студентом формы занятий, имевшие место до середины девяностых годов. Также отрицательно повлияло и запрещение организации «отработок» на платной основе, введенной во многих вузах в 1994-1995 годах. Да, это противоречит нормативным документам, но пропуски занятий и лекций по неуважительным причинам в те годы сократились весьма существенно. А может, следовало привести в соответствие с вышесказанным нормативную базу? Тем более что штатная численность преподавателей кафедры исчисляется из почасовой нагрузки в соответствии с расписанием занятий. Однозначного ответа на этот вопрос пока нет, тем более что важность его в настоящее время как будто бы не существенна.

Опыт работы по контролю за качеством успеваемости студентов в последние 6-8 лет свидетельствует, что этот вопрос удовлетворительно решается несложными административными мерами: строгий учет академической неуспеваемости, ясная и конкретная система «отработок» пропущенных занятий на кафедре, педантично работающая система межсессионной аттестации студентов на уровне деканата и ректората.

Для сравнения приведем следующие данные: до 1995 года с первого курса ежегодно за академическую неуспеваемость отчислялось 17-19% студентов. В последующие годы эта цифра упала до 4,7% среди студентов, обучающихся по бюджетной форме, и держится на уровне 7-9% среди контрактных студентов.

Мы готовы к переменам

Кажется, что в подготовке кадров на современном этапе ничего сложного нет: есть рабочие учебные программы, в которых по каждой теме расписано какие проблемы обсуждаются на лекциях, какие и каким способом осваиваются самостоятельно, а какие  в процессе семинарских и практических занятий. Именно последний раздел и требует обсуждения. Нет слов, непосредственная работа со студентом у постели больного, участие в оказании медицинской помощи, заполнение и разбор фактической медицинской документации являлись и остаются идеальной формой отработки умений и навыков. Однако, меняющаяся обстановка в здравоохранении требует готовности к более широкому использованию дорогостоящих учебных пособий, тренажеров, фантомов и т.д. Кроме того, требуются дополнительные площади для учебных комнат и классов. Поэтому возникает потребность закрепления учебных площадей в клинических больницах за медицинскими вузами в установленном нормативными актами порядке.

Невозможно обойти и проблемы организации последипломного образования. Давно ушло время, когда диплом сам по себе давал право выпускнику приступать к практической работе. Институту первичной специализации в виде интернатуры на базе крупных лечебных учреждений около 30 лет. Более 10 лет существует клиническая интернатура на базе клинических кафедр вузов. Анализ программ и учебно-тематических планов того и другого вида обучения показывает, что это  две разные формы подготовки, причем сказать, которая из них лучше  нельзя: все зависит от базы, потока больных, квалификации работающих врачей. Наверное, в процессе создания новых вариантов решения для достижения качественной специализации эта проблема будет в ряду первостепенных. Как она будет решаться  пока не ясно. Очевидно другое  это должна быть школа глубокой теоретической подготовки и строго определенных нормативами (по качественным и количественным критериям) практических навыков, необходимых для работы по профессии. Особенное внимание требуется количественной характеристике практических навыков и углубленное изучение фундаментальных основ медицины применительно к конкретной специальности.

Часто возникает вопрос: какая подготовка будущих врачей эффективнее,  в медицинских вузах или на факультетах классических университетов? В стране был опыт работы медицинских факультетов в университетах, многие медицинские вузы возникли на основе этих факультетов в 30-е годы XX столетия. Необходимо тщательно проанализировать различные варианты организации, особенно с учетом предстоящих реформ в здравоохранении. Собственных клиник у вузов не так уж много. Опыт совместной работы вузов и руководства здравоохранения по многим направлениям хотелось бы использовать и впредь. Но назрела необходимость и более тесного контакта в отношениях медицинского вуза, медицинской науки, медицинского учреждения, органов управления здравоохранением.